Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

DINAS KESEHATAN

Jl. Poros Palu – Pelolo Desa Bora Kec. Sigi Biromaru

Lembar Ke :

Kode No     :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1.	Pejabat berwenang yang memberi perintah	KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI
2.	Nama Pegawai yang di Perintahkan	IFON OKTAVIANA,A.Md.Kep
3.	a. Pangkat dan Gol Menurut PP no. 6 Thn. 1997 b. Jabatan c. Tingkat menurut perjalanan dinas	a. Penata Muda, III/a b. PNS c.
4.	Maksud Perjalanan Dinas	Untuk mengikuti studi banding ke Puskesmas Teladan dalam rangka persyaratan pengusulan naik pangkat ke III b
5.	Alat angkutan yang dipergunakan	Pesawat
6.	a.  Tempat berangkat b.  Tempat tujuan	a. Puskesmas Dombu b. Puskesmas Lakhtut Haktat (Ambon)
7.	a.  Lamanya Perjalanan Dinas b.  Tanggal berangkat c.  Tanggal harus kembali	a. b. 13 Maret 2017 c.  18 Maret 2017
8.	Pengikut  :
9.	Pembebanan Anggaran : a   Instansi b   Mata Anggaran	a. Dinas Kesehatan Kabupaten sigi b.
10.	Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di          :    Biromaru

Pada tanggal            :                                          2017

Kepala Dinas Kesehatan

Dr. Sofyan Maili, M.Kes

Pembina Utama Muda

NIP. 19650906 199703 1 002

Pernyataan Pejabat yang berwenang tentang kedatangan/keberangkatan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dibawah ini serta Pejabat yang memberikan perintah yang menyatakan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas perintah dan demi kepentingan dinas.

I	Berangkat (dari tempat kedudukan) Pada tanggal     : Ke                      :	Penanggungjawab Puskesmas Dombu Dr. Ika Magfirah NIP. 19881004 201503 2 002
II	Tiba di                                  : Pada Tanggal                       :	Berangkat dari                     : Ke                                         : Pada tanggal                        :
III	Tiba di                                  : Pada Tanggal                       :	Berangkat dari                     : Ke                                         : Pada tanggal                        :
IV	Tiba di                                  : Pada Tanggal                       :	Berangkat dari                     : Ke                                         : Pada tanggal                        :
V	Tiba di                                  : (Tempat kedudukan) Pada Tanggal                       : Penanggungjawab Puskesmas Dombu Dr. Ika Magfirah NIP. 19881004 201503 2 002	Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas perintah semata-mata untuk kepentingan dinas dan dilaksanakan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Kepala Dinas Kesehatan Dr. Sofyan Maili, M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 19650906 199703 1 002
VI	Catatan lain-lain

PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan Kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. B.296/MK/T.4/1974).